Wniosek o zaświadczenie w sprawie alimentów
Wersja tekstowa formularza. Zawiera tekst oryginału, bez graficznego układu rubryk. Puste miejsca służą do uzupełnienia przy sporządzaniu pisma. Oryginalny formularz PDF.
Adres w oryginalnym formularzu jest nieaktualny. PDF zawiera adres przy ul. Gdańskiej. Aktualny adres kancelarii podano na stronie kontaktowej. Przed wykorzystaniem formularza potwierdź dane w kancelarii.
Strona 1
Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym dla Łodzi-Śródmieścia Łódź, dnia .................................................... Kancelaria numer XVI Krzysztof Kowaliński 90-613 Łódź, ul. Gdańska 91/93
sygnatura akt KMP …........................
WNIOSEK Wierzyciel ..........................................................................................................................................................
w którego imieniu występuje .......................................................................… nr tel. …..................................
adres zamieszkania ................................................................................................................................................. przeciwko dłużnikowi …......................................................................................................................................... adres zamieszkania dłużnika …..............................................................................................................................
Proszę o wydanie zaświadczenia:
1. o bezskuteczności egzekucji świadczeń alimentacyjnych za okres ostatnich dwóch miesięcy oraz o wysokości otrzymanych alimentów za pośrednictwem Komornika w 202_r. celem uzyskania świadczeń z funduszu alimentacyjnego 2. o wysokości otrzymanych alimentów za pośrednictwem Komornika w 202_r. celem uzyskania zasiłku rodzinnego. 3. do stypendium szkolnego ( wymienić za jaki okres )........................................................ 4. do dodatku mieszkaniowego ( wymienić za które miesiące ) …....................................... 5. inne ….................................................................................................................................. 6. zaświadczenie odbiorę w kancelarii Komornika 7. zaświadczenie proszę wysłać na adres ...........................................................................................................
w kwadracie zaznaczyć literą x potrzebne zaświadczenie
….................................................................. czytelny podpis wnioskodawcy